□ 本報記者 楊金偉 吳風(fēng)港
在“大病重病在本省解決，一般的病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村里解決”的醫(yī)改目標(biāo)實踐中，縣域處于承上啟下的關(guān)鍵位置，實現(xiàn)縣域內(nèi)藥事管理同質(zhì)化、提升基層合理用藥水平，可以起到“四兩撥千斤”的撬動作用。為了做好這項工作，浙江省衛(wèi)生健康委黨委書記、主任王仁元介紹，該省以創(chuàng)建縣域醫(yī)共體藥事管理示范單位為抓手，整體提升縣域內(nèi)藥事管理水平。
大體系與小藥房
浙江省湖州市長興縣人民醫(yī)院黨委委員張亮清晰記得一次下基層的經(jīng)歷。在一戶老人家中，張亮看到一張飯桌上有一半空間都被各式各樣的藥品“侵占”，有常見的治療高血壓、糖尿病的藥品，有治療頭疼腦熱拉肚子的常備藥，還有多種保健品、營養(yǎng)品。
“藥品種類多、貯存隨意、不關(guān)注保質(zhì)期，這些問題在基層很常見�！睆埩琳f，村民掌握的藥學(xué)知識不多，經(jīng)常將一些藥品混著吃，長此以往非但不能改善健康狀況，還有可能損害器官甚至威脅生命。除了日常到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室開藥外，基層群眾更需要專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)和用藥指導(dǎo)。然而，由于學(xué)歷層次和教育背景等因素，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或藥師在藥事管理和藥學(xué)服務(wù)能力上較為欠缺�！巴苿涌h域醫(yī)共體建設(shè)，實質(zhì)上就是推動縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，其中當(dāng)然也包括藥學(xué)相關(guān)工作�！�
王仁元告訴記者，2017年，浙江省實現(xiàn)縣域醫(yī)共體全覆蓋，做實“一家人、一盤棋、一本賬”改革，199家縣級醫(yī)院和1122家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成165家縣域醫(yī)共體。在這個大體系下，縣域醫(yī)共體藥事管理同質(zhì)化工作有了機(jī)制保障，在統(tǒng)一管理制度、人員培訓(xùn)、藥品目錄和采購、藥品貯存與標(biāo)識、藥品調(diào)劑、特殊藥品和抗菌藥品管理等方面推進(jìn)更加順暢。
2017年，浙江省完成全省11個地市級及88個區(qū)縣級藥事質(zhì)控中心建設(shè)，建立起覆蓋全省“縱向到底、橫向到邊”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事組織網(wǎng)絡(luò)，為藥事相關(guān)政策的貫徹落實提供了上下貫通的載體。東陽市人民醫(yī)院藥劑科主任徐星娥的另一個身份是東陽市醫(yī)院藥事質(zhì)控中心主任，每年會受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門委托，對市里基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥事管理工作進(jìn)行檢查。在縣域醫(yī)共體成立后，與過去以督導(dǎo)檢查為主的工作方式不同的是，現(xiàn)在主要是以指導(dǎo)和提升基層能力為主，工作目標(biāo)有了本質(zhì)上的轉(zhuǎn)變。
“縣域醫(yī)共體成立后，成員單位的藥房就同院內(nèi)藥房一樣，基層的藥師都是自己的同事�！毙煨嵌鹫f，縣域醫(yī)共體不僅為成員單位的藥師創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會，牽頭單位的專家還會定期下基層講課、指導(dǎo)、培訓(xùn)，目的就是提升基層藥師和醫(yī)生的合理用藥水平。徐星娥與同事們逐漸養(yǎng)成了一種習(xí)慣：國家有最新的政策信息，他們會及時傳達(dá)下去；指南更新了藥物推薦信息，他們會主動分析基層能不能配備，并及時告知；科里的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，一定請基層的同事同步參與�！昂媒�(jīng)驗，要跟‘家人’分享�！毙煨嵌鹫f。
大調(diào)整與小優(yōu)化
在基層，絕大部分患者是患有高血壓、糖尿病等慢性病的老病號，在家門口就能用得上藥、用得好藥是他們最大的需求。浙江省嘉興市嘉善縣衛(wèi)生健康局中醫(yī)科科長張煒說，在縣域醫(yī)共體建立前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的藥物五花八門，但實際上有些藥物藥效重復(fù)，性價比低；有些患者在縣級醫(yī)院獲取到的藥物，回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村里往往開不到，治療的連續(xù)性得不到保障，影響了患者用藥銜接，降低了患者的依從性，也不利于分級診療體系的構(gòu)建。
近年來，長興縣、嘉善縣等地陸續(xù)圍繞“兩慢病”（高血壓和糖尿�。煽h域醫(yī)共體藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進(jìn)行論證，依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病治療特點，健全藥品遴選機(jī)制，制定出縣域內(nèi)統(tǒng)一的藥品目錄，由縣域醫(yī)共體統(tǒng)一采購、調(diào)撥并配送至成員單位，在保證不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣域醫(yī)共體藥品可及性的同時，也有效節(jié)約了成員單位尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在藥品儲存的人力、物力等方面的管理成本。
“統(tǒng)一是同質(zhì)化的前提，通過統(tǒng)一目錄，保證縣域內(nèi)患者能在任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開到同種藥品�！睆垷樥f，嘉善縣在統(tǒng)一“兩慢病”藥品目錄的同時，還建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制和臨時采購機(jī)制，以更好地滿足患者多元用藥需求。
推動縣域醫(yī)共體藥事管理同質(zhì)化，還要讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級醫(yī)院同樣規(guī)范，包括藥品貯存、藥品調(diào)劑、麻精藥物管理等。徐星娥在基層指導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)，有的藥房沒有設(shè)置陰涼區(qū)，有的藥房藥柜上擺放著工作人員的水杯，有的藥房藥品擺放在沒有標(biāo)識的抽屜里，有的藥房麻精藥品管理不規(guī)范�？h域醫(yī)共體成立后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一級，已實現(xiàn)由具有藥學(xué)專業(yè)背景的藥師調(diào)劑藥品。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室往往只有一名工作人員，他們多為醫(yī)生或護(hù)士，缺乏藥學(xué)專業(yè)背景。很多藥品拆零后，保存環(huán)境打破，藥品的保質(zhì)期會發(fā)生改變，但基層醫(yī)務(wù)人員并不知曉。
為了改變這種情況，東陽市人民醫(yī)院首先從簡單工作入手，對縣域醫(yī)共體成員單位的藥房布局進(jìn)行重新設(shè)計，優(yōu)化取藥流程，優(yōu)化藥品的標(biāo)識標(biāo)簽，更新藥柜和麻醉藥品的保險柜，統(tǒng)一信息系統(tǒng)和合理用藥系統(tǒng)。然后，梳理不同層級人員的定位和工作重心，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。比如針對村一級人員，著重圍繞藥品貯存環(huán)境、有效期管理、利用藥品碼或追溯碼掃碼發(fā)藥等方面開展培訓(xùn)，從而保證藥品質(zhì)量、提高調(diào)劑正確率。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級人員，著重在審方、用藥指導(dǎo)、處方點評、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用等合理用藥方面提升能力。徐星娥說：“在基層工作，很多時候會因為客觀因素?zé)o法實現(xiàn)主觀想法，不能用城市的辦法解決農(nóng)村的問題，只能逢山開路、遇水搭橋�？上驳氖牵覀兛吹交鶎俞t(yī)務(wù)人員正在轉(zhuǎn)變與成長，調(diào)劑正確率在提高，合理用藥水平在提升�！�
人員培訓(xùn)是提升基層藥事管理能力的重要手段。王仁元介紹，浙江省以需求為導(dǎo)向，重點關(guān)注基層新入職藥師、審方藥師、新晉科主任等人員的業(yè)務(wù)能力提升，以多種形式加強(qiáng)縣域及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)人才隊伍建設(shè)。近三年，圍繞突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理、縣域醫(yī)共體藥事管理、臨床用藥綜合評價、抗腫瘤藥物分級管理、基層藥學(xué)服務(wù)等熱點內(nèi)容，對基層藥師進(jìn)行培訓(xùn)，縮小藥學(xué)專業(yè)技術(shù)隊伍能力建設(shè)的城鄉(xiāng)差距，為藥事管理與藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展進(jìn)一步奠定人才基礎(chǔ)。
大系統(tǒng)與小提示
基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量本就短缺，基層藥師更甚。浙江省內(nèi)信息化水平高，利用信息化技術(shù)可以緩解基層藥師短缺的問題。
嘉善縣羅星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理著轄區(qū)內(nèi)1萬多名高血壓患者以及2500余名糖尿病患者，做好隨訪管理以及合理用藥是該中心的重要工作。在該中心“兩慢病”一體化門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和小區(qū)巡回醫(yī)療點里，基層醫(yī)生可以從嘉善縣基層醫(yī)療衛(wèi)生云平臺上調(diào)閱高血壓患者過往的就診信息以及用藥史，還能查看患者的血壓管理曲線，進(jìn)而調(diào)整藥物。當(dāng)所開藥物與患者正在服用藥物存在配伍沖突時，系統(tǒng)還能自動彈窗提醒。
在長興縣龍山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)龍山分院）的藥房內(nèi)，藥柜上不同藥品由不同顏色標(biāo)明，比如粉色代表高警示藥品，黃色代表特殊藥品。該中心的藥房藥師可以通過信息系統(tǒng)進(jìn)行審方核驗。這套系統(tǒng)與長興縣人民醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的每一張藥方都會經(jīng)過該院的審方中心審核，確認(rèn)無誤后反饋回基層。
長興縣人民醫(yī)院藥學(xué)部主任林彬介紹，該院引入合理用藥系統(tǒng)，建立區(qū)域?qū)彿街行�，實現(xiàn)了從開方、合理用藥規(guī)則設(shè)置、人工審核到處方調(diào)配的全流程管理。“我們在信息化系統(tǒng)里設(shè)置好規(guī)則，系統(tǒng)會自動攔截不合理處方，并附有反饋報告。此外，有1%~2%的處方，醫(yī)院還會進(jìn)行人工審核。數(shù)據(jù)顯示，通過加強(qiáng)處方審核，基層給藥錯誤率持續(xù)下降，2022年平均給藥錯誤率為0.0196%，進(jìn)一步保障了基層患者的用藥安全。”林彬說。
為解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥師短缺和能力不足等問題，浙江省在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出建設(shè)縣域?qū)彿街行摹?023年，浙江省衛(wèi)生健康委出臺《浙江省醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動方案（2023-2025年）》，鼓勵縣域醫(yī)共體建立審方中心，定期對分院處方進(jìn)行集中審核，提高基層合理用藥水平。
王仁元介紹，截至目前，浙江省9個地市的31個區(qū)域?qū)彿街行墓哺采w44家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、161家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）以及664家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室），中心式同質(zhì)化審方比例逐年提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥“防火墻”在持續(xù)筑牢。
