不久前，在武漢舉行的中國衛(wèi)生信息技術(shù)交流大會(huì)上，一位參會(huì)者在路演環(huán)節(jié)分享的案例吸引了醫(yī)療健康信息化權(quán)威專家的興趣——

　　我們有一位糖尿病患者，血糖居高不下。他先去了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)他的“健康畫像”選擇向上轉(zhuǎn)診，由縣級(jí)�？漆t(yī)生根據(jù)其健康狀況進(jìn)行藥物調(diào)整。一段時(shí)間后，患者的健康指數(shù)回升了，“健康畫像”的顏色也從紅色變成了黃色，這說明血糖控制住了，患者又回到村里由家庭醫(yī)生進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管——這便是我們構(gòu)建的一個(gè)慢病管理生態(tài)閉環(huán)。

　　這個(gè)案例來自浙江省長興縣。最終，經(jīng)專家評(píng)審，長興縣“基于AI、大數(shù)據(jù)的慢病‘健康畫像’網(wǎng)格化管理應(yīng)用案例”獲評(píng)全國數(shù)字醫(yī)療健康創(chuàng)新服務(wù)“一等獎(jiǎng)”。

　　“‘健康畫像’并不是一幅畫，而是患者的一個(gè)‘健康數(shù)據(jù)庫’。它對(duì)患者目前的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，也能檢測(cè)出未來可能會(huì)增加的疾病風(fēng)險(xiǎn)。”長興縣衛(wèi)健局副局長敖新華介紹，在我省大力推進(jìn)數(shù)字化改革的進(jìn)程中，長興作為我省首批縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)示范縣（市、區(qū)）之一，以“健康畫像”為突破口，逐步健全醫(yī)防融合的分級(jí)診療體系，走出了一條“兩慢�。ǜ哐獕�、糖尿�。�”人群健康管理新路子。

　　“健康畫像”如何形成？百姓獲得感如何？近日，記者來到長興縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地探尋。

慢病管理“慢”不得

　　慢病作為國民健康的“頭號(hào)殺手”，其醫(yī)防管理是個(gè)世界性難題。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成卻急性發(fā)作、病程長難根治等特點(diǎn)。在現(xiàn)實(shí)生活中，很多慢病病人對(duì)于病情的關(guān)注度并不高。另一方面，慢病可防可控。因此慢病管理“慢”不得。

　　前些天，長興縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心副主任醫(yī)師劉建峰像往常一樣，來到林城鎮(zhèn)向陽村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診�！皠⑨t(yī)生，你不到我們村，我可能這輩子都站不起來了！”68歲的村民老郭患有高血壓、糖尿病以及腦血管病后遺癥等，一直無法起身行走。劉建峰帶著向陽村家庭醫(yī)生一起上門問診，結(jié)合老郭的“健康畫像”，進(jìn)行�？圃u(píng)估、藥物調(diào)整以及有針對(duì)性的健康宣教，老人病情顯著好轉(zhuǎn)，慢慢地能獨(dú)立行走了。

　　縣級(jí)專科醫(yī)生帶著“健康畫像”到來，不僅改變了老郭的生活，也改變著向陽村民的健康意識(shí)。當(dāng)天，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站里來看病的村民，其中很大一部分是高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病患者。

　　一個(gè)人從健康到罹患疾病，是一個(gè)量變到質(zhì)變的過程，慢病相伴更有可能長達(dá)幾十年�！奥�病全周期健康管理的難點(diǎn)在于數(shù)據(jù)的打通，基礎(chǔ)是通過醫(yī)防融合把慢病管起來�！遍L興縣人民醫(yī)院常務(wù)副院長、醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)組長章笑安清楚記得，早在3年前，有20多年神經(jīng)內(nèi)科診療工作經(jīng)驗(yàn)的長興縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、卒中中心主任黃華棟就曾提出：以一個(gè)村為試點(diǎn)，通過基線調(diào)查把高血壓、糖尿病的高危人群篩查出來，提前進(jìn)行健康管理，從而有效預(yù)防疾病的發(fā)生。

　　這一建議也得到了其他相關(guān)科室醫(yī)生的響應(yīng)：“與其病人發(fā)病了再介入治療，還不如先找到風(fēng)險(xiǎn)因素，通過改善生活方式提前干預(yù)或預(yù)防�！�

　　據(jù)長興縣疾控部門統(tǒng)計(jì)，該縣67.5萬常住人口中，慢病發(fā)病人數(shù)約20萬，占比超過20％，其中高血壓、糖尿病患者人數(shù)約15萬。面對(duì)面廣量大的慢病患者，大家有了共識(shí)：慢病要治更要管！

　　然而當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)情況是，高血壓等慢病的臨床治療與患者健康管理長期以來一直是分離的兩條線——治療用藥屬于醫(yī)療范疇，早期干預(yù)、健康指導(dǎo)、跟蹤隨訪等則被納入公共衛(wèi)生范疇�！芭R床公衛(wèi)缺少整合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院各自為戰(zhàn)，慢病管理鏈條脫節(jié)�！闭滦Π步忉屨f。

　　醫(yī)共體這條“紐帶”讓一直“著不了地”的慢病管理設(shè)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。2019年3月，長興縣兩大醫(yī)共體集團(tuán)成立，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了利益責(zé)任共同體，人、財(cái)、物得以統(tǒng)一調(diào)配。

　　也就是從那時(shí)起，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)在其下轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）探索建立醫(yī)防融合慢病管理示范村，各村組建慢病共管團(tuán)隊(duì)，成員是一名縣級(jí)醫(yī)院的慢病專科醫(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生，以及由退休教師、婦女主任等擔(dān)任的健康服務(wù)志愿者。

　　隨著“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級(jí)診療體系進(jìn)一步完善，大幅提升了當(dāng)?shù)貙?duì)于“兩慢病”人的動(dòng)態(tài)追蹤效率，其中精準(zhǔn)隨訪率提升33%，患者依從性提升47%。

　　縣里的慢病�？漆t(yī)生來到家門口，原本少有人問津的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，迎來了滿心期待的居民。但人多、面廣、數(shù)據(jù)龐大，單純靠“傳統(tǒng)人工”已無法滿足慢病管理的現(xiàn)實(shí)需求。

　　向數(shù)字化要效率——長興的破題方向很明確�？h人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)首批對(duì)16個(gè)村的“兩慢病”居民進(jìn)行“健康畫像”，通過大數(shù)據(jù)計(jì)算來評(píng)估患者健康狀況。

“健康畫像”精準(zhǔn)分級(jí)

　　“金醫(yī)生，我這兩天不知道怎么回事，老是覺得口干，還出冷汗�！遍L興縣林城鎮(zhèn)北湯村村民王蘇美來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，找到社區(qū)醫(yī)生金偉紅。

　　簡單問診后，金偉紅打開了“社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)”，輸入患者名字后，電腦屏幕上跳出來的“長興健康畫像”頁面顯示，王蘇美的健康指數(shù)僅為308分（總分為1000分），患有高血壓、糖尿病等多種疾病，屬于極高危（紅色）人群。系統(tǒng)還提示該患者有脂肪肝、慢性腎病等疾病風(fēng)險(xiǎn)。

　　隨即，金偉紅通過手機(jī)釘釘系統(tǒng)，向北湯村慢病共管團(tuán)隊(duì)成員、長興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任朱玉華發(fā)起了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診。不到10分鐘，會(huì)診意見就回過來了：“我剛剛在線查閱了王阿姨的歷史診療信息，病人之前有貧血病史，出現(xiàn)乏力癥狀考慮可能和貧血有關(guān)，接下去重點(diǎn)監(jiān)測(cè)下生命體征，有條件的話再查下血常規(guī)和電解質(zhì)。”在金偉紅的幫助下，王蘇美也成了長興縣人民醫(yī)院慢病多學(xué)科聯(lián)合門診醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，在線預(yù)約了第二天的號(hào)，便于采取干預(yù)措施。

　　“以前忙得腳不沾地，但還是照應(yīng)不全，現(xiàn)在所有人的健康狀況我都能實(shí)時(shí)掌握�！苯饌ゼt感慨道。在系統(tǒng)里，記者看到，北湯村衛(wèi)生服務(wù)站目前管理的“兩慢病”人群中，極高危（紅色）管理8人、高危（橙色）管理44人、中危（黃色）管理21人、低危（藍(lán)色）管理280人。據(jù)介紹，整個(gè)畫像共兩項(xiàng)指數(shù)，一個(gè)是健康指數(shù)，另一個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，總分均為1000分。

　　“健康指數(shù)越高說明健康狀況越好，越低說明健康狀況越差；風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)則相反。兩個(gè)指數(shù)雙重保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)患者的精準(zhǔn)高效分級(jí)分類�！遍L興縣衛(wèi)健局副局長敖新華介紹，“健康畫像”實(shí)行四級(jí)四色分類管理，利用人工智能的健康指數(shù)、根據(jù)國家“兩慢病”診療指南開發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，經(jīng)縣級(jí)專家及家庭醫(yī)生評(píng)估，將轄區(qū)“兩慢病”人群分為極高危（紅色）、高危（橙色）、中危（黃色）、低危（藍(lán)色）進(jìn)行精準(zhǔn)分級(jí)分類管理。極高危人群由縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理，高危人群由縣級(jí)專科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理，中危人群由縣級(jí)駐村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理，低危人群由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理。

　　去年，依托慢病管理閉環(huán)圈的構(gòu)建，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)生走村入戶做基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查，共采集了56.21萬人的健康檔案。哪些是對(duì)“健康畫像”有用的數(shù)據(jù)？計(jì)算出來的指數(shù)和本人情況是否符合？健康指數(shù)能否反映臨床情況？在反復(fù)論證、反復(fù)修改后終于成功建模。

　　“健康畫像”效果如何？最有發(fā)言權(quán)的還是老百姓。雖說健康狀況堪憂，但看到清晰的“健康畫像”，王蘇美反倒踏實(shí)了很多：“有了‘健康畫像’，健康處方隨時(shí)隨地帶在身上，不論到縣里還是社區(qū)看病，醫(yī)生點(diǎn)開診療平臺(tái)就能看到我的詳細(xì)病情，關(guān)鍵是還有一個(gè)專業(yè)的慢病醫(yī)防團(tuán)隊(duì)隨時(shí)給我健康指導(dǎo)。還省了檢查費(fèi)用，省錢又便捷�！痹谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站直接付好錢后，王蘇美拿著預(yù)約單高興地說道。

　　從以治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，根本的落腳點(diǎn)，是讓老百姓少生病、不生病。隨著“健康畫像”的打造，老百姓主動(dòng)參與健康管理的意愿越來越強(qiáng)烈。

　　近3個(gè)月體重減了3公斤，龍山街道新湖社區(qū)居民顧建良很開心，“體重輕了，血壓、血糖也明顯控制得好了。”對(duì)照著自己手機(jī)上的“健康畫像”，顧建良每周都去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“報(bào)到”，哪些該吃哪些不該吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他還隔三差五將小區(qū)里的慢病患者召集起來，一起探討如何合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等等。

　　據(jù)長興疾控部門最新統(tǒng)計(jì)，截至7月底，長興縣高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到72.85%和73.38%，出血性腦卒中發(fā)病率較上年下降6.97%，重大慢性病過早死亡率較上年下降5.53%。

繪制“全縣慢病地圖”

　　在給“兩慢病”居民個(gè)人健康成功畫像的基礎(chǔ)上，近期，長興縣又開始了分片區(qū)“兩慢病健康畫像”的探索。

　　“核心是從個(gè)體到群體，打造‘全縣慢病地圖’，以實(shí)現(xiàn)全局管控并實(shí)現(xiàn)管理效能。”長興縣衛(wèi)健局信息中心主任葉月介紹，目前實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)已細(xì)化到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)，未來將細(xì)化到村級(jí)。

　　記者進(jìn)入“長興縣智能‘健康畫像’管理平臺(tái)”看到，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）范圍內(nèi)的健康指數(shù)分布情況、患病占比排名、疾病預(yù)測(cè)結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)因子特征、生活習(xí)慣情況分布等都以圖表形式呈現(xiàn)。葉月舉例，“近期我們?cè)趯?duì)區(qū)域畫像的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)街道，60周歲以上的女性不運(yùn)動(dòng)比例、肌酐異常比例和膽固醇異常比例特別高。再看這個(gè)街道的其他數(shù)據(jù)，存在60周歲以上女性健康指數(shù)偏低、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)相對(duì)較高的情況。再根據(jù)去年基線調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)，由此我們分析，60周歲以上女性不運(yùn)動(dòng)、吃隔夜菜等是這個(gè)轄區(qū)內(nèi)影響居民健康的一個(gè)可能因素之一。”

　　葉月說，根據(jù)這一情況，眼下，他們已通過縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)生和健康志愿者往這一薄弱點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)力，比如通過健康宣教，倡導(dǎo)轄區(qū)居民加強(qiáng)體育鍛煉、不吃隔夜菜等，以增強(qiáng)居民身體素質(zhì)�！白罱K的目的還是通過監(jiān)測(cè)分析，找出某個(gè)區(qū)域內(nèi)影響居民健康的某個(gè)因素，然后有針對(duì)性地進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，對(duì)基層‘兩慢病’管理進(jìn)行查漏補(bǔ)缺�！�

　　7月初，長興縣《關(guān)于進(jìn)一步做好“兩慢病”全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革實(shí)施方案》正式出臺(tái)，在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確了全年目標(biāo)以及各個(gè)單位的任務(wù)清單和實(shí)施路徑。

　　“這是在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過相關(guān)科室以及縣疾控中心、醫(yī)共體集團(tuán)成員單位相關(guān)人員十多次討論完善形成的，是自我總結(jié)，也是自我檢驗(yàn)�！卑叫氯A說。

　　改革創(chuàng)新只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)。慢病管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，任重而道遠(yuǎn)。根據(jù)前期探索中碰到的具體問題，眼下他們?nèi)栽谶M(jìn)一步完善，比如醫(yī)共體集團(tuán)年度績效如何考核、縣級(jí)專科醫(yī)生參與慢病防治如何進(jìn)行績效評(píng)價(jià)、各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理基本技能如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化等等。

　　“我們希望通過進(jìn)一步細(xì)化‘大數(shù)據(jù)+慢病管理’工作標(biāo)準(zhǔn)，著力形成長興標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的地區(qū)共享改革的紅利�！卑叫氯A說。 （本文涉及的患者均系化名）