□國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室主任 黃二丹
實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，關鍵在于縣醫(yī)院的�？颇芰Γ[瘤�？剖强h級醫(yī)院的主要短板之一。縣域人口少，腫瘤患者相對有限，又往往分散在不同�？�，難以集中資源提升診治能力建設，怎么辦？日前，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究團隊在醫(yī)共體建設督導中，發(fā)現(xiàn)了浙江省長興縣建設縣域腫瘤防治中心的案例。
長興縣腫瘤防治有哪些具體做法？又為縣域�？颇芰μ嵘龓硎裁磫⑹�？團隊專家對其進行了深度剖析。
做法 長興：聚資源做強腫瘤�？�
向上借力
做大做強牽頭醫(yī)院
2015年10月起，浙醫(yī)二院與長興縣人民醫(yī)院開展了幫扶式合作，指派甲乳外科、肝膽外科、胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科等學科的腫瘤專家團隊下沉長興縣人民醫(yī)院，確保每周都有副主任醫(yī)師以上的專家坐診指導及開展手術，極大地方便了長興百姓看病就醫(yī)。
長興縣人民醫(yī)院根據(jù)當?shù)啬[瘤發(fā)病譜，確定了胃腸、甲乳、肺、肝膽腫瘤學科為醫(yī)院重點發(fā)展學科，邀請浙醫(yī)二院的腫瘤專家來院設立專家工作站、腫瘤學科骨干擔任腫瘤科學術主任，制定腫瘤學科學術主任目標責任書和考核目標。
在專家的幫扶指導下，縣人民醫(yī)院已經(jīng)能熟練開展立體定向放療、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術等多項高精尖技術。同時，建立縣域腫瘤防治中心，為腫瘤患者制定規(guī)范化、個體化、持續(xù)性的綜合診療及健康管理方案，并承擔全縣常見及多發(fā)腫瘤患者的早期篩查技術指導和科普宣教等工作。以浙醫(yī)二院腫瘤外科、內(nèi)科、放療、病理、影像等學科資深教授為顧問的省級專家團隊，為腫瘤防治中心提供強有力的技術支撐，為腫瘤患者提供精準的治療方案。
向下發(fā)力
基層機構同質(zhì)化管理
提升醫(yī)共體基層機構的診療能力是分級診療工作的重要內(nèi)容。長興縣醫(yī)共體牽頭醫(yī)院重點將人才、技術資源下沉到8家成員單位，在2家分院分別成立康復醫(yī)學科、老年醫(yī)學科縣鄉(xiāng)�？坡�(lián)合病房。縣級醫(yī)院專家擔任�？撇》拷ㄔO帶頭人，聯(lián)合病房納入醫(yī)共體集團同質(zhì)化管理。
縣級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生包干社區(qū)衛(wèi)生服務站，定期駐點下沉與家庭醫(yī)生一起開展1+1聯(lián)合門診�？h級醫(yī)生在當?shù)囟ㄆ谂e行腫瘤科普宣教講座，指導社區(qū)醫(yī)生開展大腸癌、乳腺癌、宮頸癌等腫瘤早期篩查，并通過分級診療信息系統(tǒng)，指導社區(qū)醫(yī)生承接腫瘤康復患者的針對性隨訪工作。目前集團81個社區(qū)衛(wèi)生服務站1+1聯(lián)合門診已實現(xiàn)全覆蓋。
2020年5月，醫(yī)共體集團在下屬8家分院所在轄區(qū)內(nèi)，啟動結直腸癌高危人群全面篩查工作。目前，在下屬2家分院消化道腫瘤集中篩查的基礎上，共建肛腸外科特色�？�，在牽頭醫(yī)院肛腸科醫(yī)生指導下，分院醫(yī)生逐步開展肛腸科一二類手術，切實提升基層機構能力。
五個機制
建腫瘤防治閉環(huán)
建立腫瘤科普宣教與篩查機制。2020年初，長興縣腫瘤防治中心牽頭制定消化道腫瘤科普宣教與篩查實施方案，醫(yī)共體集團內(nèi)部進行職責分工。截至2020年12月底，轄區(qū)內(nèi)消化道腫瘤科普宣教已全覆蓋，結直腸癌篩查32752人，篩查率達52.44%；實施結直腸鏡檢查2309例，累計篩查出結直腸癌10例，癌前病變149例，其他良性病變751例，腸鏡的陽性檢出率達39.41%。以上患者均得到及時規(guī)范治療、隨訪。
建立腫瘤發(fā)現(xiàn)報告與協(xié)調(diào)機制。明確集團內(nèi)各崗位一旦發(fā)現(xiàn)新發(fā)惡性腫瘤（含疑似），必須立即電話（釘釘）報告。腫瘤防治中心配備2名腫瘤專職管理員（專管員），負責接收集團內(nèi)各崗位報告的新發(fā)腫瘤信息并立即錄檔。接到新發(fā)腫瘤患者信息后，專管員第一時間介入，為患者開通檢驗檢查優(yōu)先通道，并協(xié)調(diào)專家會診、安排床位和轉診浙醫(yī)二院等事宜。
建立腫瘤多學科討論會診機制。集團組建腫瘤多學科專家團隊，聘請浙醫(yī)二院腫瘤專家作為團隊顧問，建立多學科聯(lián)合討論會診（MDT）機制。各學科只要向腫瘤專管員提出MDT討論需求，專管員立即協(xié)調(diào)專家集中線上或線下討論，綜合評估患者全身重要臟器功能、手術是否耐受、腫瘤生長浸潤范圍，制定綜合治療方案。
建立腫瘤患者出院后隨訪機制。轄區(qū)內(nèi)新發(fā)腫瘤患者一旦錄檔后，無論患者在哪家醫(yī)院診療，集團專管員會定期聯(lián)系，并將患者出院后信息和社區(qū)醫(yī)生有效銜接，指導社區(qū)醫(yī)生做好個體化健康管理。專管員還會定期將患者隨訪情況反饋主診醫(yī)生，以便醫(yī)生及時掌握患者治療效果。
建立腫瘤數(shù)據(jù)庫錄入分析機制。集團信息系統(tǒng)開辟出腫瘤疾病數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫包括：患者基本信息、主診醫(yī)生、疾病診斷、病理分期分型、診療方式、治療方案、療效評估、隨訪情況等。腫瘤數(shù)據(jù)庫通過大量積累臨床醫(yī)療和健康管理數(shù)據(jù)，為各學科科研教學工作奠定基礎。
啟示 為縣域能力提升找一把“鑰匙”
長興縣腫瘤防治中心在技術上借力省級醫(yī)院醫(yī)療資源，體系框架上有效利用醫(yī)共體平臺，通過五大機制為患者建立全周期健康服務閉環(huán)管理體系。提升醫(yī)學�？颇芰κ强h域衛(wèi)生發(fā)展的重要課題，而腫瘤防治或許只是一個突破口。我們在關注這個案例的同時，更要注意總結其中規(guī)律性的東西。
需求導向 整體規(guī)劃
以需求為導向是長興腫瘤防治體系的重要特點。長興縣根據(jù)縣域居民的腫瘤發(fā)病譜、患者流向等因素考慮醫(yī)院腫瘤�？菩枨螅鶕�(jù)縣域的交通和區(qū)域發(fā)展定位，確定縣級醫(yī)院的腫瘤發(fā)展專科，同時考慮縣域人口及縣級腫瘤相關�？颇芰�，制定縣級醫(yī)院腫瘤�？瓢l(fā)展規(guī)劃，并在規(guī)劃的基礎上配置專科資源。
利用醫(yī)共體聚合資源
相對于城市，縣域的醫(yī)療資源是不足的，但醫(yī)共體為縣域聚合資源帶來了便利。
首先，在醫(yī)共體框架下，可基于醫(yī)院�？瓢l(fā)展規(guī)劃，有效對接上級醫(yī)院。對接方式可采用引入專家、科室托管、協(xié)議支援、加入�？坡�(lián)盟和建立長期協(xié)作關系。量化上級醫(yī)院對縣級醫(yī)院�？铺嵘某尚�，并建立相應的考核指標體系，可有效促進各項治療手段逐步開展。
其次，縣級醫(yī)院向下建立緊密型醫(yī)共體，可有效銜接鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構，從而為患者提供全生命周期和全流程服務。長興縣腫瘤防治中心就是通過有效的上下聯(lián)動，在促進縣級醫(yī)院完善其相應功能的同時，下轉康復和臨終關懷患者，提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療資源利用率。
信息支撐要貫穿全程
為了打造患者全周期管理模式，實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療健康服務和管理，信息支撐必須貫穿始終。長興縣腫瘤防治中心建立了“12345”體系，即：構建一個大平臺（縣域信息集成共享平臺），貫通兩個醫(yī)共體集團（人民醫(yī)院、中醫(yī)院醫(yī)共體集團）；面向三方提供服務（向患者和公眾提供線上服務、向醫(yī)療服務方提供健康管理和精準診療方案、向行政管理方提供實時動態(tài)的監(jiān)管）；打通四個庫（全員人口數(shù)據(jù)庫、公安戶籍人口庫、電子健康檔案庫、醫(yī)保人員庫）；提供五級調(diào)閱（通過平臺順利調(diào)閱省市縣鄉(xiāng)村五級診療健康信息）。
建立兩個管理制度
首先，要建立規(guī)范化病房管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，并建立標準體系用以培訓。同時，還需要建立一個全周期的、個性化的MDT機制，包含MDT專家?guī)�、績效激勵機制等。
其次，要建立人才培養(yǎng)和選拔制度。鼓勵縣級醫(yī)院選派符合條件的業(yè)務骨干參加�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，儲備高層次臨床�？迫瞬�。強化縣級臨床骨干醫(yī)師培訓。建立健全人才引進機制，加大對重點領域、緊缺專業(yè)、關鍵崗位專業(yè)技術人才的引進力度。給予縣級醫(yī)院更大的用人自主權，完善崗位聘用、收入分配、職稱評定、管理使用等政策。
