- 醫(yī)防融合 做34萬長興人的健康“守門人”
- 2020-07-21 08:05:43 來源：長興縣人民醫(yī)院（浙醫(yī)二院長興院區(qū)） 瀏覽：4310次
推進縣域醫(yī)共體“醫(yī)防融合”工作，需要上下齊心，同向發(fā)力�！搬t(yī)防融合”，既是慢病防控的新模式，也是縣域醫(yī)共體衛(wèi)生工作的新要求。
2020年1月，浙醫(yī)二院長興院區(qū)（長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團）試點分院慢病管理示范村建設，推行慢病醫(yī)防融合新模式。如今，時間過半，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團借醫(yī)共體之力，以慢病防治為突破口，成功打造縣鄉(xiāng)村三級整合型醫(yī)療服務體系。
“長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團在醫(yī)防融合中探索出了一些有益經(jīng)驗，有效建立起慢性病防控閉環(huán)管理體系。”長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團副院長、醫(yī)防融合團隊組長章笑安說。
推1+1全專聯(lián)合門診 鄉(xiāng)村慢病管理新嘗試
7月3日，是長興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科王啟平副主任醫(yī)師每月固定到煤山鎮(zhèn)十月村開展“1+1全專聯(lián)合門診”的日子�！�1+1全專聯(lián)合門診”，就是指一名縣級醫(yī)院的�？漆t(yī)生和一名基層衛(wèi)生院的全科醫(yī)生，包干一個村，固定為該村的百姓提供健康服務。
每到聯(lián)合門診的上午，十月村衛(wèi)生服務站內(nèi)就會聚滿村民。除了患有高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病患者，還有配藥、換藥的村民，“還是縣里的專家有影響力，村民們都很積極！”村衛(wèi)生服務站醫(yī)生周月良笑著說，相比以前，現(xiàn)在明顯忙了不少，接診、宣教、上門隨訪，每次的行程安排得滿滿當當，這也讓當?shù)氐拇迕駛冋嬲馗惺艿结t(yī)生們是在為大伙的健康做實事�！翱h里的專家能下來，村民不用跑進城，這樣看病的模式真是方便不少��！”十月村黨總支書記汪發(fā)明感慨地說。
王啟平（左1）在十月村開展全專聯(lián)合門診
今年一月，十月村作為長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團首批16個慢病管理示范村之一率先完成建設，并已顯現(xiàn)出新模式管理效益。目前，第二批示范村建設已開始，共計32個慢病管理示范村分布在醫(yī)共體集團所下轄的八個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道。32名縣級醫(yī)生包干駐點下沉坐診，另外還有12名涉及外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨科醫(yī)生定向承包鄉(xiāng)鎮(zhèn)片區(qū)，全方位、多學科參與轄區(qū)居民的健康管理。
受疫情防控影響，第一季度慢病管理示范村建設有所暫緩。今年4至6月，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團共有縣級專家駐村坐診123人次，累計接診患者1490人次，健康指導1270人次，對行動不便的患者入戶上門診療76人次，體檢解讀419人次，高�；颊咿D(zhuǎn)診89人次。
“這一模式既就近解決群眾就醫(yī)需求，又在實踐中提升了基層醫(yī)生診療能力�！闭滦Π脖硎�。
建縣鄉(xiāng)聯(lián)合病房 基層醫(yī)療提升新舉措
“姜大姐，你現(xiàn)在恢復得蠻好，再過一周就可以轉(zhuǎn)到林城分院啦！”7月15日下午，長興院區(qū)老年醫(yī)學科主任朱傳明主任醫(yī)師和林城分院老年醫(yī)學科聯(lián)合病房副主任熊成玲一起來到長興院區(qū)普外科二病區(qū)看望了剛做完肺葉切除手術的病人姜阿姨。
朱傳明（左2）看望姜阿姨
7月4日，姜阿姨因頭暈、乏力、肝腎功能不全等老年病，來到林城分院就診。門診醫(yī)生在接診評估后，建議其在老年醫(yī)學科聯(lián)合病房進一步接受住院治療。辦理入院手續(xù)后，姜阿姨經(jīng)常規(guī)胸片檢查，提示左側(cè)肺門區(qū)域片狀影，支氣管壓迫。作為林城分院老年醫(yī)學科聯(lián)合病房的駐點主任及專家，朱傳明立即與姜阿姨的家屬詳細談話，建議其轉(zhuǎn)往長興院區(qū)接受進一步檢查。在征得家屬同意后，朱傳明與長興院區(qū)呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師臧發(fā)榮溝通，開啟醫(yī)共體綠色通道，向上轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病房。
7月6日，姜阿姨在接受胸部CT、支氣管鏡等相關檢查后，經(jīng)呼吸內(nèi)科盧火佺、臧發(fā)榮、心胸外科羊衛(wèi)剛、老年醫(yī)學科朱傳明等專家討論，綜合考慮肺部腫瘤可能性較大，建議手術治療。
7月12日，浙大二院心胸外科專家聯(lián)合羊衛(wèi)剛等專家組成的手術團隊為姜阿姨實施了微創(chuàng)肺葉切除術，患者和家屬表示滿意。待病人情況進一步穩(wěn)定后，將下轉(zhuǎn)林城分院老年醫(yī)學科聯(lián)合病房，繼續(xù)接受康復治療。
林城分院老年醫(yī)學科聯(lián)合病房是繼龍山康復科聯(lián)合病房之后開設的第二個聯(lián)合病房。5至7月，兩個�？坡�(lián)合病房共出院近130人次，較去年同期有大幅度提升。
“聯(lián)合病房是醫(yī)共體建設的突破口，在病人下轉(zhuǎn)的同時，帶動醫(yī)生診療技術下沉，打通學科與分院的聯(lián)合�！闭滦Π脖硎�，這樣的醫(yī)共體深度融合模式，不僅帶動成員單位能力提升，更能提高牽頭醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，降低病人費用負擔，讓醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方受益。
立慢病分級體系 閉環(huán)管理新路徑
長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團下轄群眾34萬余人，為有效做好慢病管理，集團建立慢病分級管理機制。根據(jù)病情，將服務對象分為一般人群、低危、中危、高危、極高危五類。一般人群由家庭醫(yī)生和健康服務社會志愿者宣教；低危人群由家庭醫(yī)生跟蹤隨訪；中危人群由鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生干預；高危人群由縣級�？漆t(yī)生診療；極高危人群由集團牽頭醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心專管。
醫(yī)共體集團下鄉(xiāng)開展慢病基線調(diào)查
6月下旬，醫(yī)共體集團對龍山分院轄區(qū)澗塘村慢病人群啟動風險分級評估工作。以framingham卒中風險評估量表及ASCVD急性冠心病風險評估量表為依據(jù)，從該村的472名患有高血壓病、118名患有糖尿病、71名患有高血壓病伴糖尿病的村民中，精準篩選出急性心腦血管疾病高危人群110人，占21.19%，極高危人群19人，占比3.67%，此類人群10年內(nèi)急性心腦血管疾病發(fā)病風險大于10%，必須進行藥物干預及全方位隨訪管理。
基于這一調(diào)查，慢病聯(lián)合管理中心將對該村急性心腦血管疾病高危人群開展隨訪管理，防止心腦血管疾病的發(fā)生�！皩τ诤Y查出來的人群，我們將聯(lián)合家庭醫(yī)生，定期開展上門隨訪、復查，重點就健康生活、合理用藥等事項進行點對點式管理�！遍L興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團醫(yī)防融合團隊副組長陳蕓介紹。
在慢病患者中，除了高血壓、糖尿病等常見人群，還包括腫瘤患者。今年4月，醫(yī)共體集團啟動結直腸癌免費篩查項目，為45～74周歲長興縣戶籍居民提供5年一次的結直腸癌篩查服務，基層醫(yī)生負責篩查預防，縣級專家負責醫(yī)治。目前已試點林城、煤山兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的篩查工作；截至6月底，共完成結直腸癌項目初篩2000余例、精篩100余例，發(fā)現(xiàn)早癌和非進展期腺瘤患者5例，順利治療，恢復良好。
為了提高腫瘤患者服務能力，長興縣人民醫(yī)院于今年3月26日成立腫瘤綜合管理中心，構建起腫瘤科普宣教與篩查、疑似腫瘤發(fā)現(xiàn)報告、院內(nèi)多學科協(xié)作救治、出院病人管理隨防、腫瘤大數(shù)據(jù)庫動態(tài)梳理等五大機制，不僅提升了腫瘤治療效率，更為百姓節(jié)省了醫(yī)療費用，極大地提高了縣域百姓就醫(yī)獲得感。
截至6月底，醫(yī)共體集團共發(fā)現(xiàn)包括甲狀腺腫瘤、肺部腫瘤、消化道腫瘤在內(nèi)的558例腫瘤患者（含疑似），收治患者住院318人，門診隨診190例，開展手術治療近200例，病理確診304例，轉(zhuǎn)院50例，腫瘤患者縣域就診率達到91.04%。
聯(lián)疾控團隊之力 醫(yī)防融合新模式
醫(yī)防融合，防在醫(yī)前，醫(yī)防并重。
醫(yī)共體集團醫(yī)防融合團隊召開工作列會
今年6月，長興縣疾控中心6名專職人員入駐醫(yī)共體集團公共衛(wèi)生科合署辦公，建立了一支由“疾控中心+醫(yī)共體集團公共衛(wèi)生團隊+臨床學科”組成的集團醫(yī)防融合團隊。
團隊運行中，疾控中心團隊負責轄區(qū)內(nèi)慢性病有關的監(jiān)測與調(diào)查工作，提出綜合防控干預措施并實施指導，評估慢性病防控工作效果；醫(yī)共體集團公共衛(wèi)生團隊負責抓慢病防控工作協(xié)調(diào)與落實，通過慢病篩查與風險評估分級、慢病分級管理、高風險人群健康干預的流程管理，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序；臨床學科團隊借助長興縣心腦血管病、腫瘤、糖尿病、口腔衛(wèi)生、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等五大防治指導中心掛靠長興院區(qū)為契機，全面負責縣域內(nèi)醫(yī)務人員對慢性疾病的規(guī)范診治與健康管理，整體提升縣域慢性病健康服務能力。
醫(yī)共體集團醫(yī)防融合團隊集體照
此外，醫(yī)共體集團醫(yī)防融合團隊還將筑牢網(wǎng)底，向鄉(xiāng)村社區(qū)最底層延伸，建立由健康服務志愿者、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、縣級�？漆t(yī)生組成的基層加強版“醫(yī)防融合”團隊，推進網(wǎng)格化管理，增強基層“健康守門人”的能力。
民惟邦本，本固邦寧；健乃民愿，愿遂民安。浙醫(yī)二院長興院區(qū)（長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團）聯(lián)合縣疾控中心將繼續(xù)堅持“融入融洽是基礎、精準服務是核心、提升能力是保證，推進落實是目標”的理念，扎實做好醫(yī)防融合中心工作，將醫(yī)共體集團健康管理工作繼續(xù)向縱深推進。
