- 【南方都市報】醫(yī)療機構(gòu)“大整合”：從競爭者變一家人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又能做手術(shù)了
- 2019-04-23 14:38:22 來源：浙醫(yī)二院長興院區(qū) 瀏覽：5240次
近四年，浙江省長興縣人民醫(yī)院院長徐翔的身份頭銜不斷變化，也標(biāo)記了一段在摸索中不斷探路的醫(yī)改歷程。
2015年，徐翔從坐擁西湖的省城杭州來到太湖邊上的長興縣城。彼時，長興縣人民醫(yī)院成為浙醫(yī)二院長興分院。徐翔從浙醫(yī)二院院長助理的職位上調(diào)任分院執(zhí)行院長。兩家醫(yī)院試圖“聯(lián)姻”，卻“同床異夢”，徐翔內(nèi)心感嘆，“分院的執(zhí)行院長是杭州派來的外人”。
到了2017年8月，長興縣人民醫(yī)院又改成了“浙醫(yī)二院長興院區(qū)”。從分院到院區(qū)，一詞之差卻有云泥之別。兩家醫(yī)院成為了“一家人”，建立了更緊密的聯(lián)系，縣醫(yī)院的人員由浙醫(yī)二院招聘和培訓(xùn)，甚至縣醫(yī)院的財務(wù)發(fā)票也是省級抬頭的，徐翔“成為了自己人”。
2018年2月，徐翔又有了一個新頭銜——長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團院長�？h醫(yī)院合縱連橫，除了跟省級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，也向下與長興縣的8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成醫(yī)共體。改革開展一年多，長興縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始能做一二級手術(shù)了。
在國家衛(wèi)健委2019年度的十大工作計劃中，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源是排在第二位，僅次于推進健康中國建設(shè)。
像一張網(wǎng)一樣，長興縣乃至整個浙江正在探索的“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”將不同級別的醫(yī)療機構(gòu)整合起來，彼此分工協(xié)同，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，得到國家衛(wèi)生健康委的肯定。
長興縣隸屬于湖州市，位于長江三角洲杭嘉湖平原的太湖西南岸，在2018年中國綜合實力百強縣中排行第52。
城市和鄉(xiāng)野在這里邊際分明，開車不到十分鐘，就出了縣城，到了農(nóng)村。新城頗有設(shè)計感的建筑，一下子就轉(zhuǎn)換為錯落有致的農(nóng)家別院。干凈齊整的農(nóng)村公路邊上，森林一般的密集植被與地毯一樣的綠色農(nóng)田不斷切換，讓人瞬間忘記了對農(nóng)村一切不好的刻板印象，并告訴來訪者，“這是一個有錢的縣”。
縣政府對縣醫(yī)院的改革思路可以用“不求所有，但求所用”8個字來形容。把縣醫(yī)院放手讓給浙醫(yī)二院來管理，對于長興縣政府而言，這是一場刀刃向內(nèi)的自我革命。
“這家醫(yī)院是不是當(dāng)?shù)卣臒o所謂的，只要這家醫(yī)院在當(dāng)?shù)�，為�?dāng)?shù)乩习傩辗⻊?wù)就行�！遍L興縣衛(wèi)生健康局副局長敖新華對南都記者說。
敖新華自己也是一名有著20多年臨床經(jīng)驗的骨科大夫。已經(jīng)走上行政崗位的他每周六還會回到長興縣中醫(yī)院看門診。
因為擺脫了思想上的包袱，有了頂層設(shè)計，進而有了配套政策，浙江的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)在國家衛(wèi)健委體改司司長梁萬年看來，在縣域內(nèi)產(chǎn)生了“物理反應(yīng)+化學(xué)反應(yīng)”，達到真正的協(xié)同。
縣醫(yī)院獲得了省級浙醫(yī)二院的支持力度超過一般意義上的醫(yī)聯(lián)體。浙醫(yī)二院的專家通常一周會有一個全天的時間從杭州來此坐診。有了省級醫(yī)院專家團隊支持，長興縣的患者不出縣就能享有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而縣醫(yī)院的醫(yī)護人員也在專家日積月累的帶動下提升了實力。
而把15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院讓給縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院來管理，“這也是政府在管理側(cè)的改革”，浙江省衛(wèi)生健康委主任張平說。目的是讓醫(yī)共體有更大的自主權(quán)，政府通過規(guī)劃、監(jiān)管及績效考核來履行其職責(zé)。
醫(yī)保制度在整合過程中起到催化劑一般的作用。大醫(yī)院、縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不同的醫(yī)療機構(gòu)在過去存在爭搶患者的競爭現(xiàn)象。通過醫(yī)保支付方式改革，過去按項目付費模式變?yōu)楝F(xiàn)在按照醫(yī)共體人頭付費，“包干用留”，人們少生病，醫(yī)院才能省下錢給自己，不同層級醫(yī)院變成一個利益一致的共同體，“這樣才有動力做下去”，梁萬年說。
“利益問題是保證醫(yī)共體建設(shè)可持續(xù)的關(guān)鍵之關(guān)鍵”，梁萬年分析，把縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人財物統(tǒng)一打通，各方變成一家人，使各種醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)共體內(nèi)通暢流動�？h域醫(yī)療集團在全縣的崗位設(shè)置、人員調(diào)配、編制使用、績效考核、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，完全一致。
2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》。2016年8月19-20日，全國衛(wèi)生與健康大會在京召開。會議確定了5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即：分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度。
很多人并不明白什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，為什么這項制度也列入了中國要打造的5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之中？
先后在省級醫(yī)院和縣級醫(yī)院有過管理經(jīng)驗的長興縣人民醫(yī)院院長徐翔一語道破天機，“大家都說縣醫(yī)院缺技術(shù)，我到這里工作了3年多，我覺得縣級醫(yī)院更加缺管理。”
“管理在縣級醫(yī)院能夠發(fā)揮的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于技術(shù)，它能夠創(chuàng)造的效益也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于技術(shù)。只有把管理理順了，技術(shù)才可能落地，人才才能扎根。”徐翔說。
徐翔還記得剛到縣醫(yī)院的場景�！澳鞘俏业谝淮蔚介L興，進入縣城后我看到寬闊的街道和拔地而起的高樓�！钡哌M原長興縣人民醫(yī)院后，恰逢雨天，外面下大雨，門診大廳下小雨，熙熙攘攘的大廳中，到處是接水的臉盆、水桶……
投入不足，管理不善，醫(yī)技發(fā)展不起來，患者不信任，這些問題一環(huán)扣一環(huán)地集中反映在這家有著80年歷史的醫(yī)院身上。
到醫(yī)院就職之后，徐翔做的第一項改革有如大刀闊斧。他取消了門診輸液。對于一家縣醫(yī)院來說，推動門診無輸液的難度很大，醫(yī)生的理念和患者就醫(yī)習(xí)慣都阻止他推這個項目。
徐翔的辦法是跟職工算賬：醫(yī)院原來的門診輸液大廳，一天接待的病人達到六七百人，200張椅子一天要翻3次，在藥品零差率改革的背景下，一個門診輸液病人消耗醫(yī)院17元的成本，賺不到一分錢，每天對醫(yī)院而言，相當(dāng)于投入一萬元的成本，一年就是365萬元。最關(guān)鍵是還給患者增加了不必要的醫(yī)療風(fēng)險。
取消門診輸液后，縣醫(yī)院的輸液大廳，從“吊瓶森林”變?yōu)榱烁叽笊系闹匕Y監(jiān)護室，這是醫(yī)院最稀缺的資源，生命不能用價值來衡量，但作為管理者，徐翔不得不考慮醫(yī)院的成本效益，重癥監(jiān)護室給縣醫(yī)院帶來的收入超過2000萬。
這些年隨著技術(shù)水平提升，大量病人回流到縣醫(yī)院，整個醫(yī)院的床位顯得不足，出現(xiàn)了住院難。造新樓需要時間，眼前問題可以用管理的辦法解決。徐翔對住院做了流程改造，建立了入院準(zhǔn)備中心，把以往病人住院后才做的一系列CT、B超、磁共振等檢查，放到入院前來集中完成，做完之后才能入院。
借著這項改革，縣醫(yī)院的平均住院日整整縮短了一天，達到了6.5天，相當(dāng)于一下子增加了100張床位。根據(jù)國家的標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)院的平均住院日應(yīng)≤12天，二級醫(yī)院應(yīng)≤10天。長興縣人民醫(yī)院是一家三級乙等縣級醫(yī)院，能夠達到6.5天的住院日超乎預(yù)料，徐翔感嘆“管理在縣級醫(yī)院能產(chǎn)生的效益更大”。
徐翔的管理還體現(xiàn)在細(xì)微之處。他在醫(yī)院門口擺上了數(shù)十把輪椅，不需要付費，也不需要掃碼，患者就就可以自己推走使用。他告訴記者，他鼓勵患者把輪椅推回家去使用，等不需要了再送回來，節(jié)約資源。他把掛號分散到各個診室門口，患者自己刷卡就能取號，看完病也不需要排隊繳費，回到家用手機付就行。
徐翔還要求給省級醫(yī)院專家提供休息室，休息室有著寬大的皮質(zhì)沙發(fā)，茶幾上擺放著新鮮水果點心。工作人員會記住每位專家的生日，準(zhǔn)備生日蛋糕。他用這些辦法留住了頻繁往來杭州、長興兩地70位專家。
有了浙醫(yī)二院的品牌底氣，求賢若渴的徐翔在縣醫(yī)院筑巢引鳳，底氣十足。讓他驕傲的是，國內(nèi)知名三甲醫(yī)院心血管介入技術(shù)專家李世強副教授加盟縣醫(yī)院，并在長興落戶�！叭绻麤]有浙醫(yī)二院的招牌，這是難以想象的”。
在長興縣人民醫(yī)院，四級手術(shù)的臺次數(shù)量從2014年的804臺增加到了2018年的2933臺，2018年較2017年增長了將近60%。
在縣域醫(yī)改中，縣級公立醫(yī)院地位特殊。向上，縣醫(yī)院負(fù)責(zé)對接省級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，向下，縣醫(yī)院要發(fā)揮龍頭作用，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展。
可以說，在一個縣，縣級公立醫(yī)院成為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的執(zhí)牛耳者，要是縣醫(yī)院發(fā)展不好，一切免談。
在長興，共有三家縣級公立醫(yī)院，其中縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，作為綜合性醫(yī)院，分別牽頭了8家和7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建了兩家醫(yī)療集團。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法人全部由醫(yī)共體集團院長擔(dān)任，推進縣鄉(xiāng)機構(gòu)“一家人”、人員使用“一盤棋”、財務(wù)管理“一本賬”。
此外，縣級婦幼保健院作為�？漆t(yī)院也橫向組織了�？漆t(yī)聯(lián)體，在婦兒保健領(lǐng)域?qū)纱筢t(yī)療集團做專業(yè)指導(dǎo)。
浙江省衛(wèi)生健康委主任張平介紹，在全省推行整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對常見病、多發(fā)病診治也得到了增強，三分之一以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)或者新開設(shè)了一二類手術(shù)，門急診和出院人次分別增長12%和22.3%，基層就診率提高6.1個百分點，達到67%，縣域就診率達到86%。
整合的底氣，還來自于信息化聯(lián)通。在浙江，從省級到村，居民看病就醫(yī)的檔案記錄全都記錄在互聯(lián)網(wǎng)的云端。醫(yī)生看病刷一下卡，就對患者的病歷了若指掌。
長興縣衛(wèi)健局副局長敖新華向南都記者打開了手機上一款A(yù)pp，在這塊App上他實時跟進他年邁父母的檢查結(jié)果、健康信息和就診記錄。不過，即使是直系親屬，他也需要獲得授權(quán)。
在長興縣夾浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院，記者看到，疾控中心的工作人員也會駐點在衛(wèi)生院的慢病管理科負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病的流行病學(xué)調(diào)查和防控指導(dǎo)。
敖新華向南都記者解釋，在醫(yī)共體的建設(shè)過程當(dāng)中，把疾病的治療和公共衛(wèi)生預(yù)防有機整合，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療功能，不僅僅是考慮疾病的問題，更多是關(guān)注健康管理，關(guān)注健康促進，讓老百姓少生病、晚得病。
不過，眼下醫(yī)共體建設(shè)只解決了方便百姓就醫(yī)的最重要訴求，是否帶來居民健康壽命提升等遠(yuǎn)期成效需等待進一步監(jiān)測和評估。張平對南都記者說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最大短板是基層不強，如果能夠通過醫(yī)共體建設(shè)把基層強起來，健康素質(zhì)提升來，一定會給老百姓帶來實實在在的感受。
在大整合的改革中，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室亦成為村民保健預(yù)防疾病榮辱與共的一環(huán)。在長興盛產(chǎn)楊梅的渚山村，由衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的村醫(yī)了解村里老人的身體情況，并負(fù)責(zé)有針對性的健康教育。在楊梅采摘的農(nóng)忙季節(jié)，村醫(yī)背上診療箱子，上山給農(nóng)民問診。
生于渚山村的村醫(yī)徐峰對自己的這份差事很滿意，他告訴南都記者，能為身邊的鄉(xiāng)親提供健康服務(wù)很重要，他的年收入可以達到10萬，這在縣里已經(jīng)是不錯的收入了。
采寫：南都記者吳斌 發(fā)自浙江長興
編輯：尤立川,吳斌
