縣域醫(yī)改是承上啟下，推進(jìn)新一輪醫(yī)改政策落地見效，解決群眾看病就醫(yī)“最后一公里”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　2017年8月，長興縣被列入公立醫(yī)院改革第二批國家級(jí)示范縣。作為全省唯一的入選縣，長興堅(jiān)持人民健康優(yōu)先，深化改革不止步、優(yōu)化服務(wù)不松勁，走出了一條特色鮮明的縣域綜合醫(yī)改之路。

堅(jiān)持一張藍(lán)圖繪到底，縣域醫(yī)改持續(xù)有效推進(jìn)

　　目前，長興縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)336家，其中縣級(jí)單位7家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）15家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站177家、省屬企業(yè)醫(yī)院2家、民營醫(yī)院10家、個(gè)體診所門診部125家，三家縣級(jí)醫(yī)院均為三級(jí)乙等醫(yī)院。共有床位2946張、每千常住人口4.4張，民營醫(yī)院床位占比超過25%；衛(wèi)生技術(shù)人員4654人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1910人、每千常住人口2.8人，注冊(cè)護(hù)士2430人、每千常住人口3.6人；每萬常住人口全科醫(yī)生數(shù)3.35人。

　　近年來，長興縣綜合醫(yī)改有力推進(jìn)。2012年，作為全國首批試點(diǎn)地區(qū)，3家公立醫(yī)院同步實(shí)行藥品零差率銷售，初步扭轉(zhuǎn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面。

　　2013年，完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革，啟動(dòng)實(shí)施新建、改建計(jì)劃，夯實(shí)了基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)。

　　2014年，列入全省“縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化綜合管理”試點(diǎn)縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院全面合作，其中2家衛(wèi)生院試點(diǎn)掛牌縣級(jí)醫(yī)院分院，打通了縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源壁壘。

　　2015年，列入全省“做優(yōu)做強(qiáng)公益性醫(yī)院、放開放活營利性醫(yī)院”試點(diǎn)縣，大力推進(jìn)“雙下沉、兩提升”，縣人民醫(yī)院與和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別掛牌浙醫(yī)二院長興分院、湖州市中心醫(yī)院長興分院，影像、檢驗(yàn)、心電、遠(yuǎn)程診療等4大中心成熟運(yùn)行，拉近了群眾與省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間的距離。

　　2016年，列入全省“綜合醫(yī)改先行先試”地區(qū)，在公立醫(yī)院試點(diǎn)體制機(jī)制改革；全面實(shí)施基于信息化平臺(tái)的分級(jí)診療制度和責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)。

　　2017年，縣域醫(yī)改向縱深推進(jìn)，縣級(jí)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革全面推開，與省、市醫(yī)院啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其中縣人民醫(yī)院改掛浙醫(yī)二院長興院區(qū)，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)深入推進(jìn)，縣鄉(xiāng)醫(yī)共體全面實(shí)施。該縣因公立醫(yī)院改革真抓實(shí)干成效明顯，獲國務(wù)院通報(bào)表彰。

　　2018年以來，長興縣進(jìn)一步做優(yōu)做實(shí)全國醫(yī)改示范，全面實(shí)施健康長興提質(zhì)行動(dòng)，逐項(xiàng)落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革。健全整合型醫(yī)療服務(wù)體系，三家縣級(jí)醫(yī)院全部與上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)全覆蓋；以信息化建設(shè)為抓手，創(chuàng)新推行“看病不掛號(hào)、診間可結(jié)算、離院再支付”等就醫(yī)新模式；促進(jìn)醫(yī)療資源互通、服務(wù)關(guān)口前移，探索制定《長興縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)規(guī)范（試行）》。

建設(shè)高水平聯(lián)合體，打造整合型健康服務(wù)

　　以提升縣域健康服務(wù)能力，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，以縣級(jí)醫(yī)院為紐帶，上聯(lián)省市名院、下扶基層鎮(zhèn)村的醫(yī)療聯(lián)合體格局基本形成。

　　多樣化開展醫(yī)聯(lián)體合作。根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院各自功能定位和專業(yè)特色，探索推進(jìn)上聯(lián)省市名院的多樣化高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)�？h人民醫(yī)院分別于2015年、2017年掛牌浙醫(yī)二院長興分院、長興院區(qū)，2018年原省衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)同意浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院與長興縣人民醫(yī)院組建浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)，診療發(fā)票啟用“浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)”發(fā)票，成為跨省縣人財(cái)物貫通醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)雙方合作的緊密深化。15個(gè)臨床科室建立浙醫(yī)二院教授級(jí)專家工作站，重點(diǎn)打造輻射浙北區(qū)域的腫瘤中心、眼科中心、肝膽胰中心、呼吸中心和心臟中心等5大診治中心，“周周有名醫(yī)、天天有專家”坐診長興成為常態(tài)。縣中醫(yī)院與省腫瘤醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)等建立緊密協(xié)作關(guān)系；縣婦保院掛牌省兒童醫(yī)院長興分院，并與上海紅房子?jì)D產(chǎn)科醫(yī)院建立緊密協(xié)作關(guān)系；縣第三人民醫(yī)院（和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院）由湖州市中心醫(yī)院托管，掛牌湖州市中心醫(yī)院長興分院；縣皮膚病防治院掛牌上海皮膚病醫(yī)院長興分院。今年1至10月，上級(jí)醫(yī)院累計(jì)下派專家1536人次，其中副高以上占95%，診療患者2萬余人次、手術(shù)示教435臺(tái)次、教學(xué)查房987次、舉辦講座40余場，其中縣人民醫(yī)院三、四類手術(shù)占總手術(shù)量的56.32％，同比提升13.71％。2016年以來，縣域內(nèi)就診率年均提高3個(gè)百分點(diǎn)，今年1至10月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣目標(biāo)。

　　全覆蓋實(shí)施醫(yī)共體建設(shè)。2017年，以“兩統(tǒng)籌、三個(gè)統(tǒng)一、六個(gè)不變”原則，試點(diǎn)組建縣鄉(xiāng)醫(yī)共體。今年上半年，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，以“1+8”“1+7”方式在15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體全覆蓋掛牌運(yùn)行。此外，縣婦保院和5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建科聯(lián)體，全面促進(jìn)人才、技術(shù)、服務(wù)、管理、信息、文化等資源縣鄉(xiāng)融合、鄉(xiāng)村一體、上下貫通。縣級(jí)醫(yī)院向15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐執(zhí)行院長、執(zhí)行護(hù)士長共22人。醫(yī)共體內(nèi)建立管理團(tuán)隊(duì)、業(yè)務(wù)骨干等“師帶徒”培養(yǎng)計(jì)劃，制定實(shí)施中長期發(fā)展規(guī)劃，遴選師帶徒培養(yǎng)100對(duì)，實(shí)行全程跟學(xué)。完善醫(yī)共體融合發(fā)展機(jī)制，以月例會(huì)等制度協(xié)調(diào)專家、床位等資源，定期分析評(píng)估共建效果。今年1至10月，縣級(jí)醫(yī)院累計(jì)下派業(yè)務(wù)骨干6500余人次、接診患者4.6萬余人次。同時(shí)，明確縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，規(guī)范疾病診療范圍和轉(zhuǎn)診程序。制定全縣分級(jí)診療疾病目錄，包括基層醫(yī)院首診50種、縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)25種、不輕易外轉(zhuǎn)100種。醫(yī)共體牽頭單位和縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉聯(lián)合組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，深入開展健康教育、健康體檢、上門隨訪等服務(wù)，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。試點(diǎn)制定《長興縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)規(guī)范（試行）》，從服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程統(tǒng)一共性標(biāo)準(zhǔn)，分類分項(xiàng)開展精細(xì)化、網(wǎng)格化服務(wù)，逐步落實(shí)全程全周期健康管理。針對(duì)重點(diǎn)人群，探索推進(jìn)家庭病房、巡回診療、健康講堂等個(gè)性化服務(wù)。1至10月，累計(jì)簽約服務(wù)22.46萬人，覆蓋率35.39%，其中重點(diǎn)人群覆蓋率76.73%。

推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，提升健康資源使用效率

　　以減輕群眾看病用藥負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)為目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)改革。

　　推進(jìn)藥品耗材供應(yīng)改革，讓藥耗價(jià)量更合理。按照“帶量采購、以量換價(jià)、成交確認(rèn)”路徑，實(shí)施以縣為單位的藥品集中采購談判。成立全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購監(jiān)督管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全縣各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成一個(gè)采購共同體，直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判產(chǎn)生藥品采購價(jià)格，在省藥械采購平臺(tái)完成自主采購。2017年共開展3批次，納入談判藥品占2016年使用量的89%，新入圍產(chǎn)品比例達(dá)到35%、平均單價(jià)降幅11.89%，減少藥品支出約4500余萬元。堅(jiān)持采購和臨床使用管理環(huán)節(jié)兩手抓，全面停止門診輸注抗菌藥物（除兒科），重點(diǎn)監(jiān)控輔助、營養(yǎng)用藥、中成藥和高值醫(yī)用耗材使用，限制中藥飲片貼均費(fèi)用。全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵(lì)優(yōu)化醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，減少不合理用藥和檢驗(yàn)檢查。今年1至10月，藥品收入（不含中藥）占比27.89%，同比下降2.89個(gè)百分點(diǎn)；百元醫(yī)療收入耗材費(fèi)用24.73元，同比下降0.79元。

　　推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，讓費(fèi)用比價(jià)關(guān)系更優(yōu)化。作為全國首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，自2012年起，長興縣圍繞“一減兩調(diào)一補(bǔ)”和醫(yī)院精細(xì)化管理，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。2017年，在充分論證基礎(chǔ)上，爭取省市調(diào)價(jià)支持，利用藥品集中采購價(jià)格談判及使用環(huán)節(jié)管理騰出的空間，對(duì)門急診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、等級(jí)護(hù)理費(fèi)3類項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)價(jià)，總額度1800萬元，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)部分同步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，確保個(gè)人自付部分整體有所降低。改革后，藥品收入（不含中藥）占醫(yī)療收入比重從45%下降到30%以下，醫(yī)療服務(wù)收入占比從23%增加到28%以上。目前，正啟動(dòng)實(shí)施第二輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。

　　推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)療費(fèi)用更可控。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合基礎(chǔ)上，率先將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)制度范圍，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平，實(shí)施異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資1390元，其中個(gè)人繳費(fèi)450元，參保率達(dá)98%以上。制定實(shí)施《長興縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革工作方案（試行）》，選擇臨床路徑明確、診斷技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的133個(gè)病種推行臨床路徑規(guī)范管理和醫(yī)保按病種支付先行試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)同病種、同費(fèi)用，結(jié)余醫(yī)院留用、超支醫(yī)院自付。1至10月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷支出約占年度醫(yī)�？捎脠�(bào)銷金額的80%，實(shí)現(xiàn)當(dāng)期收支平衡略有結(jié)余目標(biāo)；縣級(jí)公立醫(yī)院門診均次費(fèi)用261.81元，同比增長2.39%；住院均次費(fèi)用7233.12元，同比增長4.78%。

實(shí)施公立醫(yī)院體制改革，完善現(xiàn)代管理制度

　　以黨的建設(shè)為龍頭，把堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，以提升醫(yī)院運(yùn)行效率為目標(biāo)，堅(jiān)持管好與放活并重，著力厘清政府權(quán)責(zé)，加快完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

　　下放權(quán)限，讓醫(yī)院管理更有自主性。加強(qiáng)政府宏觀管控、減少具體干預(yù)，激活醫(yī)院改革發(fā)展活力。創(chuàng)新績效工資形成機(jī)制，以醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)療收入增加值、綜合考核結(jié)果等為主要參數(shù)，建立工資總額形成和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。新的薪酬形成機(jī)制實(shí)現(xiàn)了“三掛鉤、三脫鉤”：與醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入掛鉤，體現(xiàn)有質(zhì)量有績效的服務(wù)產(chǎn)出；與醫(yī)院績效考核結(jié)果和醫(yī)院控費(fèi)情況掛鉤，根據(jù)考核結(jié)果和控費(fèi)情況，相應(yīng)扣減工資總額；與醫(yī)保支付改革掛鉤，節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)、超支抵扣；與藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)收入脫鉤�？h級(jí)醫(yī)院院長實(shí)行年薪制管理，由縣財(cái)政足額保障，以年度績效考核得分按比例發(fā)放。完善醫(yī)院內(nèi)部績效分配方案，允許突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

　　綜合考核，讓政府監(jiān)管更有針對(duì)性。堅(jiān)持政府綜合監(jiān)管和醫(yī)院自主管理并重，實(shí)現(xiàn)維護(hù)公益性和調(diào)動(dòng)積極性的有機(jī)統(tǒng)一。完善公立醫(yī)院績效考核辦法，主要包括社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和20項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、39項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，同時(shí)設(shè)置6項(xiàng)否決指標(biāo)、2項(xiàng)加分指標(biāo)。公立醫(yī)院績效考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保基金支付、醫(yī)院院長的年度績效薪酬發(fā)放、職務(wù)任免和評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，向三家縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一委派總會(huì)計(jì)師，加強(qiáng)宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)測和管控，醫(yī)院日常運(yùn)行和醫(yī)用耗材等成本得到有效控制。

發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康，

提升健康服務(wù)便捷化水平

　　以智慧醫(yī)療為抓手，加大資金投入和改革創(chuàng)新力度，著力緩解醫(yī)療資源供需矛盾，不斷提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

　　加強(qiáng)區(qū)域健康信息化平臺(tái)建設(shè)。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、務(wù)實(shí)管用、上下貫通原則，通過向上爭取、縣財(cái)政投入、醫(yī)院自籌、社會(huì)化合作多措并舉，不斷加大區(qū)域醫(yī)療健康信息化建設(shè)力度。2012年以來，累計(jì)投入8500余萬元，形成“一號(hào)全市通用、信息互聯(lián)共享、城鄉(xiāng)資源同化、看病費(fèi)用減少、就診時(shí)間縮短、健康有人管理、專家床位預(yù)約”的區(qū)域醫(yī)療健康信息化長興模式，并作為縣級(jí)城市獲國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評(píng)“五級(jí)乙等”最高等級(jí)證書。

　　推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革。以緩解群眾“看病難、看病繁”問題為目標(biāo)，以健康信息化建設(shè)為抓手，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式和院內(nèi)就診流程優(yōu)化。多渠道推行預(yù)約就診，建立統(tǒng)一的預(yù)約號(hào)源池，實(shí)現(xiàn)30分鐘以內(nèi)分時(shí)段精準(zhǔn)預(yù)約就醫(yī)。1至10月三家縣級(jí)醫(yī)院預(yù)約就診44萬余人次、占比29%以上；自助機(jī)掛號(hào)85萬余人次、占比49%，自助結(jié)算近98萬人次、占比45%。大型檢驗(yàn)檢查在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行基層衛(wèi)生院繳費(fèi)預(yù)約、縣級(jí)醫(yī)院檢查診斷、報(bào)告實(shí)時(shí)傳送基層解讀等機(jī)制。成熟運(yùn)行縣域心電、檢驗(yàn)、影像“三大中心”，年均減輕患者負(fù)擔(dān)約1500萬元；2018年上線區(qū)域影像云項(xiàng)目，取消傳統(tǒng)膠片人均可節(jié)省費(fèi)用40~50元，已惠及15萬余人次，年均預(yù)計(jì)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用2000萬元。院內(nèi)就診實(shí)現(xiàn)從診前到診后、從門診到住院的全流程優(yōu)化，三家縣級(jí)醫(yī)院均設(shè)立門診綜合服務(wù)中心、入院準(zhǔn)備中心，提供院內(nèi)就診一站式咨詢、志愿等服務(wù)。其中縣人民醫(yī)院在全省率先推行“看病不掛號(hào)、診間可結(jié)算、離院再支付”的“信用醫(yī)療”就醫(yī)新模式，日均服務(wù)約500人次，平均每人次就醫(yī)時(shí)間縮短50%，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)區(qū)域全覆蓋。